Cluster CPAM · débloquer remboursement

Soins non remboursés ? Un humain débloque ton dossier CPAM.

Consultation à 30 % au lieu de 70 %, feuille de soins en attente depuis 3 mois, dépassement secteur 2 non remboursé, ALD pas appliquée : 5 causes courantes, une procédure pour chaque. Un Résolveur vérifié identifie la cause et récupère ton dû.

  • 5 causes traitées
  • Dès 60 €
  • KYC + RC Pro
Remboursement de soins — un Résolveur vérifié débloque ton dossier de remboursement CPAM
2 ans pour réclamer
Récupérer ton dû
Régul, retransmission, recours
0 %
taux de remboursement Sécurité Sociale standard (parcours coordonné)
Source : Ameli 2026
0 ans
délai légal pour réclamer un remboursement de feuille de soins
Article R.161-47 CSS
dès 0 €
par dossier débloqué avec un Résolveur ResolvR
Paiement séquestré

Tu as consulté ton spécialiste il y a 3 mois, payé 50 €, et tu vois sur ton décompte Ameli un remboursement de 15 € au lieu des 35 € attendus. Ou pire : aucun remboursement. Tu te dis que c'est sûrement une erreur, mais tu repousses la démarche parce que le site Ameli te semble illisible et que tu ne sais pas quel formulaire envoyer.

5 causes expliquent 90 % des non-remboursements : hors parcours de soins coordonné, feuille de soins papier en attente, dépassement secteur 2, droits non à jour, médicament déremboursé. Un Résolveur vérifié identifie la cause précise en 1 heure, fait la régularisation ou le recours adapté, et suit jusqu'au virement effectif. Tarifs indicatifs : 60-100 € pour un cas simple, 200-400 € pour un recours formel avec récupération financière importante.

Un Résolveur identifie la cause et débloque — dès 60 €. Paiement séquestré, tu valides avant le débit.

Débloquer
Les 5 causes principales

Pourquoi tes soins ne sont pas remboursés

Hors parcours de soins coordonné

Tu n'as pas déclaré ton médecin traitant ou consulté un spécialiste sans renvoi → remboursement à 30 % au lieu de 70 %. Régularisation possible.

Solution : déclarer médecin traitant + demande régul

Feuille de soins papier en attente

Tu as une feuille de soins papier non envoyée. Délai légal 2 ans. Risque de perte au-delà. Scanner via messagerie Ameli accélère le traitement.

Solution : envoi LRAR ou messagerie sécurisée

Dépassement honoraires secteur 2

Médecin secteur 2 → la CPAM rembourse uniquement le tarif de base (25 €), pas le dépassement (60-120 €). Couvert par mutuelle selon contrat.

Solution : recours mutuelle si OPTAM

Droits suspendus ou non à jour

CPAM n'a pas reçu ton dernier avis d'imposition, ton changement de situation, ou tu n'es plus affilié. Régularisation rétroactive possible.

Solution : mise à jour Ameli + régul rétroactive

Médicament non remboursable

Médicament déremboursé, prescription hors AMM, ou hors nomenclature CPAM. Recours impossible sauf erreur de codage par la pharmacie.

Solution : vérifier codage pharmacie

Étape par étape

La procédure exacte pour récupérer ton dû

01

Identifier la cause exacte du non-remboursement

Le Résolveur audite ton décompte Ameli ligne par ligne : parcours coordonné OK ? Médecin secteur 1 ou 2 ? Carte vitale lue ? Acte bien codé ? Droits actifs à la date des soins ? La cause précise est identifiée en 1 heure.

02

Vérifier que toutes les pièces sont arrivées à la CPAM

Feuilles de soins en attente côté CPAM ? Pièces justificatives manquantes (ALD, CSS, attestation parent isolé) ? Le Résolveur regroupe et envoie tout ce qui manque par la messagerie sécurisée Ameli.

03

Retransmettre ou demander une régularisation

Selon la cause : demande de retransmission par le médecin, déclaration médecin traitant pour régulariser le parcours coordonné, envoi de feuille de soins manquante, demande de rétroactivité ALD.

04

Recours si refus injustifié

Si la CPAM maintient son refus : saisine du conciliateur CPAM (gratuit), puis Commission de Recours Amiable (CRA, 2 mois max), puis tribunal judiciaire pôle social si nécessaire (gratuit, sans avocat obligatoire).

05

Suivi jusqu'au virement effectif

Le Résolveur suit ton décompte Ameli chaque semaine. Premier virement sur ton compte sous 2-6 semaines. Calcul rétroactif si droits ALD ou CSS ouverts en cours de procédure. Récap final pour ta mutuelle complémentaire.

Récupère ce qui t'est dû

Tes droits CPAM existent. Encore faut-il les faire valoir.

Un Résolveur ResolvR audite ton décompte Ameli, identifie la cause exacte d'un non-remboursement, fait la régularisation ou le recours, et te défend jusqu'au tribunal pôle social si nécessaire. Tu paies une fois, séquestré chez Stripe.

Vérifié · Assuré

KYC obligatoire, RC Pro souscrite. Marque ResolvR® INPI #5250042. Relu par Résolveur Expert avocat partenaire.

Séquestre Stripe

Tu paies à la signature, mais ton argent reste bloqué jusqu'à ta validation de la livraison.

MEDICYS gratuit

Désaccord ? Équipe ResolvR sous 72 h. Sinon médiation officielle agréée CECMC, gratuite pour toi.

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Tarifs indicatifs

Combien ça coûte (à titre indicatif)

Les tarifs ci-dessous sont indicatifs. Le devis exact dépend de la complexité (nombre de consultations à débloquer, recours formel ou non, ALD rétroactive). Le Résolveur t'annonce le prix après échange initial gratuit.

Type de missionTarif indicatif
Identification cause + retransmission simple (1 consultation)60-100 €
Plusieurs consultations à débloquer (2-3 mois de suivi)100-180 €
Recours formel CRA (Commission de Recours Amiable)150-300 €
Récupération rétroactive ALD ou CSS (gros enjeu financier)200-400 €
Tribunal judiciaire pôle social (avocat partenaire si besoin)300-600 €
Bon à savoir : tu as 2 ans à compter de la date des soins pour demander un remboursement (article R.161-47 CSS). Au-delà, prescription : tu perds définitivement le droit au remboursement. Si tu as une feuille de soins papier de plus de 18 mois → on traite en priorité. Voir tous nos tarifs détaillés →
Et si désaccord ? Tu écris à l'équipe ResolvR (contact@resolvrapp.fr). Sous 72 heures, on cherche une solution amiable. Si rien n'aboutit, le dossier bascule sur la médiation MEDICYS — gratuit pour toi, neutre, tranche sous 90 jours.
Cas concrets

Pour quelles situations on intervient

Consultation spécialiste non remboursée (hors parcours)

Régul médecin traitant + demande retransmission

60-100 €

Feuille de soins papier oubliée 14 mois

Envoi LRAR + suivi remboursement

60-90 €

Médecin secteur 2 — 60 € de dépassement non remboursé

Recours mutuelle OPTAM + CPAM tarif base

80-150 €

Suspension droits CPAM depuis 3 mois

Régul Ameli + récupération rétroactive

100-180 €

ALD diabète non appliquée depuis 6 mois

Demande rétroactivité + remboursement 100 %

150-250 €

Hospitalisation — facture forfait journalier non couvert

Vérification CSS + recours mutuelle

100-180 €

Optique panier 100 % santé non appliqué

Identification erreur + remboursement

80-150 €

Refus CPAM — saisine CRA + tribunal si besoin

Recours formel multi-étapes

200-400 €
3 missions types

Vraies situations, anonymisées

Mme F., 42 ans, salariée, 6 consultations spécialistes non remboursées

A consulté 3 spécialistes différents sur 4 mois (rhumatologue, dermatologue, gynéco) sans avoir déclaré son médecin traitant. Remboursements à 30 % au lieu de 70 %. Total non remboursé : 178 €.

Le Résolveur déclare le médecin traitant en rétroactif (procédure exceptionnelle), demande la régularisation auprès de la CPAM, suit jusqu'au rattrapage des 6 consultations. Récupération : 142 € sur 178 € de manque à gagner.

5 semaines — 110 €

M. D., 56 ans, diabétique type 2 — ALD non appliquée

Diagnostic posé il y a 8 mois. Médecin traitant n'a jamais établi le protocole de soins ALD. Reste à charge 30 % sur les analyses sanguines, les médicaments, le pneumologue → ~ 380 € sur 6 mois.

Le Résolveur récupère le protocole auprès du médecin traitant, fait la demande ALD rétroactive à la CPAM (avis médecin conseil), obtient l'application 100 % rétroactive. Récupération financière : 320 €.

3 mois — 220 €

M. L., 38 ans, optique 100 % santé non appliqué chez opticien

A acheté lunettes (monture + verres) en pensant être dans le panier 100 % santé. Opticien lui facture finalement 240 € de reste à charge sans explication. Mutuelle dit que ce n'est pas couvert.

Le Résolveur identifie que l'opticien n'a pas appliqué le panier A (panier de classe A à 0 € de RAC). Demande de correction de facture + recours CPAM si refus opticien. Refacturation correcte → 240 € remboursés.

4 semaines — 130 €
On répond

Questions fréquentes

Quel est le taux de remboursement Sécurité Sociale en 2026 ?

Taux de remboursement de base : 70 % du tarif conventionnel pour une consultation médecin généraliste ou spécialiste dans le parcours de soins coordonné. 65 % pour les médicaments à vignette blanche, 30 % vignette bleue, 15 % vignette orange (médicaments à service médical rendu faible), 100 % pour les médicaments irremplaçables. 80 % pour les actes de kiné et infirmier sur prescription. Le reste (le « ticket modérateur ») est à ta charge ou couvert par ta mutuelle. Hors parcours coordonné : remboursement abaissé à 30 % en consultation.

Pourquoi ma consultation n'est pas remboursée ?

5 causes fréquentes : 1) tu n'as pas déclaré ton médecin traitant (consultation hors parcours coordonné = remboursement à 30 % au lieu de 70 %) ; 2) feuille de soins papier que tu n'as pas envoyée à la CPAM (à faire dans les 2 ans) ; 3) ta carte vitale n'était pas à jour à la consultation (télétransmission non effective) ; 4) droits suspendus (CPAM n'a pas reçu ton dernier avis d'imposition ou changement de situation) ; 5) acte hors nomenclature ou non remboursé (chirurgie esthétique, ostéopathie sans complication médicale documentée).

Qu'est-ce que le secteur 1 vs secteur 2 ?

Secteur 1 : médecin conventionné qui applique le tarif officiel de la Sécurité Sociale (25 € pour un généraliste en 2026). Remboursement 70 % du tarif → ticket modérateur de 7,50 € + 1 € de participation forfaitaire. Secteur 2 : médecin conventionné qui pratique des honoraires libres (dépassements). Tu peux payer 60-120 € au lieu de 25 €. La Sécurité Sociale rembourse 70 % du tarif de base (25 €), pas du tarif réel. Le dépassement n'est remboursé que par certaines mutuelles selon le contrat (option OPTAM ou DPTAM).

Comment me faire rembourser une feuille de soins papier ?

Tu envoies l'original par courrier à ta CPAM (adresse sur ameli.fr selon ton département). Conserve une photocopie. Délai légal : 2 ans à partir de la date des soins (article R.161-47 CSS). Remboursement sous 3-4 semaines. Astuce : tu peux scanner la feuille et l'envoyer par la messagerie sécurisée de ton compte Ameli — souvent plus rapide. En cas de perte d'une feuille de soins : tu peux demander un duplicata au médecin sous 3 mois.

Qu'est-ce que le « 100 % santé » en 2026 ?

Le panier « 100 % santé » concerne 3 domaines : 1) optique — lunettes et montures sans reste à charge avec lentilles et verres minces (panier A) ; 2) dentaire — couronnes et bridges sans reste à charge (panier 100 % santé) ; 3) audioprothèses — appareils auditifs catégorie 1 sans reste à charge. Tu dois souscrire une mutuelle responsable (la plupart le sont) et choisir les équipements du panier 100 % santé. Si tu choisis hors panier (lunettes design, couronne céramique haut de gamme), il y a un reste à charge.

Comment fonctionne le tiers payant ?

Tiers payant = tu ne fais pas l'avance des frais (totale ou partielle). 3 cas : 1) tiers payant intégral obligatoire (ALD, maternité, victimes d'accident du travail, CSS Complémentaire Santé Solidaire) ; 2) tiers payant social facultatif sur la part Sécurité Sociale (proposé par certains médecins, pharmacies, laboratoires) ; 3) tiers payant mutuelle (si ta complémentaire l'accepte). En pharmacie : tiers payant quasi-systématique. Chez le médecin : variable, dépend du praticien. Présentation carte vitale + carte mutuelle obligatoire.

Combien coûte un Résolveur pour débloquer un remboursement ?

À titre indicatif : 60-100 € pour identifier la cause d'un non-remboursement et faire la retransmission ou le recours basique. 100-180 € pour un dossier de plusieurs consultations à débloquer (suivi sur 2-3 mois). 150-300 € pour un recours formel (lettre LRAR + suivi auprès du conciliateur CPAM ou de la Commission de Recours Amiable). 200-400 € si récupération financière importante (dépassements indûment laissés à charge, droits ALD non appliqués rétroactivement). Paiement séquestré Stripe.

Que faire si mon recours CPAM est refusé ?

Recours en cascade : 1) saisir le conciliateur CPAM (médiateur interne, gratuit, traite sous 60 jours) ; 2) saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) sous 2 mois après notification de rejet — décision sous 1-2 mois ; 3) si la CRA confirme le rejet ou silence pendant 2 mois → saisir le tribunal judiciaire pôle social sous 2 mois (gratuit, sans avocat obligatoire). Pour les ALD ou décisions médicales : possibilité de demander un expert médical indépendant. Un Résolveur Expert (avocat partenaire ResolvR) peut prendre le relais à toutes les étapes.

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Démarches CPAM — vue d'ensemble

8 démarches CPAM principales (carte vitale, affiliation, ALD, IJ, médecin traitant, remboursement, CSS, invalidité) avec tarifs indicatifs et procédures détaillées.

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Carte vitale perdue ou volée

Déclaration ameli.fr, attestation provisoire de droits, nouvelle carte sous 3 semaines. Procédure d'urgence détaillée + Résolveur qui s'en occupe.

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Publie ton besoin en 2 minutes — un Résolveur audite ton décompte sous 24 h. Cause identifiée, régularisation ou recours, suivi jusqu'au virement effectif. Paiement séquestré, médiation MEDICYS incluse.

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